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O convênio para as clínicas de recuperação

O convênio para as clínicas de recuperação


Muitas pessoas não possuem dinheiro o suficiente para internar seu familiar em uma clínica de recuperação como a Grupo Esperança. Por isso sentem-se seguros em contar com seu plano de saúde. Mas você sabe como ele funciona? Nós vamos te ajudar a entender.

Como o plano de saúde cobre a internação do dependente químico em uma clínica de recuperação?

Em 2016, a 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Espírito Santo chegou à conclusão de que os planos de saúde devem custear os tratamentos para dependentes químicos.
Assim, para conseguir usufruir da cobertura do seu convênio, é preciso atender às seguintes exigências:

  1. Ter o requerimento médico para a internação, em conjunto com o CID (Catálogo Internacional da Doença);
  2. O contrato deve cobrir a doença, que não precisa estar restrita às listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados a Saúde, da OMS (Organização Mundial da Saúde);
  3. Dispor do tipo correto para cobertura do convênio. Para internações, o ideal é o hospitalar.

Se você cumprir todos os requisitos acima, o plano de saúde fica obrigado a te conceder a cobertura, o que te dará mais confiança na hora de procurar clínicas de recuperação como o Grupo Esperança.

O convênio pode limitar o tempo para a internação? Existem outros possíveis problemas?

Segundo a Súmula 92 do Tribunal de Justiça de São Paulo, “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário.”

Isso quer dizer que exigir um limite de tempo é ilegal e cada paciente deve ter o seu período de recuperação respeitado e apoiado. Cabe ao médico responsável determinar o prazo de internação que melhor se encaixa ao caso do dependente.

Dessa forma, o plano de saúde deve cobrir de modo integral e por tempo indeterminado todo o processo, desde a internação até a alta concedida pelo médico.

Em alguns casos, o plano de saúde pode não possuir em sua rede credenciada uma clínica específica para recuperação e reabilitação de pessoas alcoólicas ou dependentes químicas.

Se isso acontecer, o Poder Judiciário demanda que o convênio cubra o tratamento completo em uma clínica privada.

Em algumas situações, o plano de saúde pode se negar a cobrir a internação – mesmo que seja contra as normas. Nesse caso, você pode agir das seguintes maneiras para assegurar que ele cubra:

  1. Ir até a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para pedir informações e exigir que eles solucionem o problema;
  2. Acionar a justiça, ou seja, procurar o Poder Judiciário com o auxílio de um advogado especializado em casos com convênios para adquirir uma liminar que faça com que o plano de saúde cubra o tratamento integralmente.

Procure o Grupo Esperança nas redes credenciadas de seu convênio e venha nos conhecer.

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